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Articoli

INTERVISTA AL DOTT. ANDREA MANGIAGALLI

Dott. Mangiagalli 2

Esercita la professione medica
da almeno 30 anni ed è
una delle colonne portanti
del consiglio scientifico del
Comitato Cura Domiciliare
Covid-19.
Abbiamo incontraro il dott.
Andrea Mangiagalli, 59 anni,
milanese d.o.c., attualmente medico di base a
Pioltello (Mi), comune di 37.000 abitanti che fa
parte dell'hinterland est di Milano, nel territorio
della Martesana.
#terapiadomicilare Covid19: ci racconta in
estrema sintesi la sua esperienza e come nasce
questo gruppo di lavoro?
"Ho iniziato a curare questa malattia fidandomi
di quello che c'era stato detto ovvero che era
una polmonite interstiziale, che non esisteva
nessuna cura e che avremmo dovuto tele-monitorare
i pazienti a domicilio in base a parametri
quali saturazione e temperatura corporea,
quest'ultima da tenere sotto controllo con paracetamolo,
e null'altro.
All'inizio, a tutti noi medici sembrava una cosa
ragionevole ma, dopo il primo mese, potevamo
constatare soltanto tante ambulanze in arrivo
al pronto soccorso con pazienti in grandissima
difficoltà respiratoria che alla fine sono morti.
Acquisendo, quindi, quanto stava succedendo
negli ospedali è nata l'iniziativa da parte di alcuni
medici del milanese che, dopo essersi estesa
a livello nazionale grazie all'intervento dell'avvocato
Grimaldi che ha creato dei "live" su Facebook,
delle "dirette" in parole più semplici dove
ci si relazionava con medici di varie regioni, ha
dato origine ad un vero e proprio gruppo di persone
che ha iniziato a trattare precocemente i
pazienti a domicilio sulla base delle informazioni
che i medesimi ci trasmettevano senza più
attendere i canonici 10 giorni per vedere come
andavano le cose.
Mi riferisco soprattutto ad una determinata fascia
di pazienti che avevamo capito essere a più
alto rischio, ovvero maschi dai 50 anni in su,
con patologie croniche, diabete di secondo tipo,
ipertensione, malattie oncologiche, che erano
quelli che andavano più rapidamente in stress
respiratorio con tutta un serie di complicanze
che si verificavano poi in ospedale a seguito di
manovre rianimatorie, ventilatorie, che hanno
causato molte morti.
Abbiamo deciso che non era più il caso di aspettare
e di applicare, quindi, immediatamente, un
protocollo con i farmaci che avevamo a disposizione
in quel momento, e che sono quelli che
tuttora usiamo. Un protocollo condiviso con altri
medici a livello mondiale, che ha dato per tutti
lo stesso risultato ovvero che intervenendo
precocemente, soprattutto con questa tipologia
di pazienti, si ha una malattia più controllabile,
puntualizzando che, nei casi sporadici dove si è
resa necessaria l'ospedalizzazione, la maggior
parte degli stessi pazienti non raggiungevano
nemmeno la terapia semi-intensiva ma si rimettevano,
anche abbastanza velocemente, dopo
essere stati in un reparto di semplici cure mediche.
Sono convinto, peraltro, che i pazienti, soprattutto
quelli anziani, si trovino in grandissimo
stato di shock e disagio in un reparto di terapia
intensiva, con un casco in testa, soli.
Ho trattato, e continuo a curare a casa, pazienti
con livelli di saturazione molto bassi e patologie
complesse quali Parkinson, Alzheimer, diabete,
ovviamente informando i familiari che quella
che svolgiamo è una condizione limite, perchè
sul territorio non abbiamo nessuna struttura
di supporto né infermieristica, né diagnostica,
e quindi ci si affida solo alla clinica, ovvero la
visita del malato, l'auscultazione del torace e il
rilevamento dei parametri. Nella prima fase ci
siamo inventati, ancor prima che si parlasse di
telemedicina, le chiamate via whatsapp coi pazienti
in forma assolutamente "live", capendo
come respiravano e vedendo come stavano."
Molti dei suoi colleghi hanno sempre evidenziato
la frase "Siamo in guerra" e si sa bene
che, in condizioni di emergenza, ci si deve arrangiare
con quello che si ha per salvare vite.
Il dott. Cavanna, suo collega, ha raccontato
in più occasioni delle visite fatte a domicilio
ai propri pazienti, dell'uso di un ecografo portatile,
etc. Lei stesso, probabilmente, ove può
raggiungere un paziente fisicamente, userà le
tecnologie che in emergenza si possono trasportare
a domicilio.
Ma io leggo sulla vostra pagina Facebook di
numerosissimi pazienti curati "a distanza"
dove, ad esempio, un medico di Pisa si fa carico
di un paziente di Taranto, e soprattutto di
tanti successi a distanza, senza quindi la visita
a domicilio del medico e l'uso di tecnologie
trasportabili. Me lo conferma?
"Noi stiamo continuando a curare, devo dire
purtroppo, i pazienti anche al telefono: ormai
abbiamo acquisito una dimestichezza con questi
sintomi per cui se il paziente ti riferisce un
determinato parametro di saturazione, una frequenza
cardiaca, una frequenza respiratoria,
senti se tossisce mentre parla, gli fai fare un test
del cammino per 5 minuti e vedi che la saturazione
scende, non c'è nessuna malattia diversa
da una polmonite da Covid.
A quel punto si fa una raccolta e una analisi delle
malattie del paziente e dei farmaci che prende,
e si decide una terapia di conseguenza per
andare perlomeno a fermare la prima fase della
malattia, perché prima si interviene e meglio è."
Quali sono i sintomi reali che devono allarmare
(basta un semplice mal di gola o un po'
di tosse stizzosa senza febbre?) ed innescare
una corsa sensata al consulto immediato
e quali sono gli step da parte del medico di
#terapiadomiciliare. per fare un quadro base
delle condizioni del paziente?
"Sicuramente la febbre è un sintomo importante
nel senso che i pazienti che hanno 38,5/39,5 di
febbre manifestano un sintomo fondamentale.
Se a questi sintomi si associano dei dolori intensi
diffusi a tutte le ossa, tosse e abbassamento
della saturazione ci sono pochi margini di dubbio
e la situazione è sicuramente importante e
da affrontare immediatamente. Poi ci sono pazienti
che hanno avuto vomito, diarrea, cefalea,
perdita di gusto e olfatto, ma quelli sono sintomi
di quadri meno complicati. Un paziente in salute
ha saturazione con valori che oscillano tra i 98
e 99, se ci riferisce che ha valori tra i 93-94 già
suona un campanello d'allarme. Se dopo averlo
fatto camminare per 5 minuti la saturazione
scende a 90 è evidente che il polmone presenta
qualche problema. Diventa quindi importante
contattare subito un medico convinto che questa
sia una fase dove bisogna attivarsi subito
per una cura mirata".
In alcune interviste il suo collega dott. Cavanna
ha messo ben in evidenza la codificazione
in 5 stadi della malattia, con l'uso di relativi
rimedi farmacologici che devono essere prescritti
e dosati, "su misura", per ogni paziente,
da un medico. 1°stadio. Asintomatico:
nessuna cura. 2°stadio. Polmonite semplice:
idrossiclorochina, eparina, azitromicina
e cortisone (desametasone o prednisone)
3°stadio. Polmonite di moderata gravità: ai
farmaci si aggiunge l'ossigeno a domicilio.
4°e 5° stadio. Forma severa e di pre-collasso:
è necessario il ricovero in Ospedale. Da par
suo Giuseppe Remuzzi, direttore dell'Istituto
Farmacologico Mario Negri, consiglia una
strategia da seguire a casa, esclusivamente
sotto controllo medico. Quando si avvertono i
primi sintomi, ancor prima di fare il tampone,
bisogna assumere non un antipiretico come la
tachipirina, ma farmaci antinfiammatori, così
da limitare la risposta infiammatoria dell'organismo
all'infezione virale: Celecoxib oppure
Nimesulide oppure se c'è febbre persistente,
dolori muscoloscheletrici o altri segnali di infiammazione
anche un corticosteroide, come
il desametasone. Sono queste le armi che avete
oppure ci sono nuovi approcci e metodologie
che state sperimentando con successo?
"Sicuramente la terapia come ha indicato il
dott. Cavanna si basa su questi tre pilastri che
sono stati peraltro molto attaccati dalla scienza
ufficiale: l'azitromicina, ad esempio, perché secondo
la scienza ufficiale è un antibiotico che
non serve in una prima fase, ma anche l'idrossiclorochina,
perché sembra che faccia un male
pazzesco ai nostri pazienti, cosa che invece non
accade, anzi. Voglio ricordare, invece, l'eparina
che è un altro presidio importante, che non è
stato citato precedentemente, perché questa è
una malattia che ha un aspetto trombotico molto
precoce. Remuzzi ha si affermato di usare il
Celecoxib, che è un antinfiammatorio particolare
o la Nimesulide, anche se a dire il vero la
stessa AIFA quest'ultimo principio attivo l'aveva
sospeso qualche anno fa, perché poteva dare
problemi epatici ma, soprattutto, non era da
usare in pazienti febbrili. L'informativa appare
ancor oggi sul sito ufficiale di AIFA, cosa che
a mio avviso andrebbe ridiscussa. In generale
quanto dice il prof. Remuzzi fa un po' da pendant
con quello che noi diciamo, ovvero che non
si può aspettare e dare un antipiretico per due
motivi: il primo perché la Tachipirina danneggia
il Glutatione epatico, e quindi ha un effetto negativo
sulla malattia che ha uno stress ossidativo
elevato e il secondo è il fatto che nasconde il
sintomo. Se io prendo la Tachipirina ogni 6 ore
non vedrò mai la febbre che sale, il paziente è
convinto di stare bene mentre invece peggiora.
Stesso discorso, attenzione, vale per il cortisone,
perché se dato in una prima fase, ovvero a
pazienti che non hanno ancora bisogno dell'ossigeno,
probabilmente non ha un grosso significato
tant'è vero che noi lo usiamo in una fase
successiva all'antibiotico, quando c'è già stata
una protezione da infezioni. Questo perché il
cortisone, se da una parte protegge dall'infezione
di tipo virale, può d'altra parte anche favorire
un'infezione batterica e quindi è un'arma
da usare con molta attenzione, tant'è che molti
pazienti che oggi vengono ricoverati in ospedale
ci arrivano anche per un uso scriteriato del cortisone
medesimo."
Oggi avete un gruppo di 300 medici "formati"
come #terapiadomicilare Covid19 e una
pagina Facebook dove migliaia di utenti, abbandonati
a loro stessi, si rivolgono in modo
disperato al Vostro aiuto. Qual è il rischio che
questa iniziativa straordinaria vada in stallo?
"Il problema è che non abbiamo un medico
di base, o di prossimità, che vada a visitare,
esempio, un paziente in un paese sperduto
dell'appennino o di un piccolo paese dell'Emilia
profonda. Ci sarebbe molta più capacità di cura
se noi potessimo contattare i medici curanti e convincerli
ad essere più attivi ad andare a visitare
non dico tutti i pazienti, ma il paziente anziano, il
paziente che ha la febbre o anche la persona che
ha 52 anni ma la febbre da 8 giorni. Secondo noi
il non visitarlo oggi è un assurdo.
Cerchiamo, da mesi, di sensibilizzare i colleghi e,
paradossalmente, ci stiamo pure prendendo degli
insulti: ad esempio, sulle pagine Facebook dei
gruppi di medici di medicina generale che io frequento
ogni tanto, ove viene postato qualche mio
video e qualche mia intervista, il commento più
gradevole che ottiene è che noi saremmo dei "praticoni".
Dall'altra parte, se noi abbiamo così tante
richieste di pazienti che non trovano la disponibilità
e la presenza del proprio medico condotto che
dia loro una risposta, oppure se rileviamo che la
risposta dei medici di base è "sarà un'infreddatura,
aspetti a casa e veda che succede", vuol dire
che qualcosa proprio non funziona.
Per cui, se qualcuno comincia a capire che essere
reperibili almeno per telefono per un numero congruo
di ore durante la giornata, e che telefonare
ai pazienti a casa per sapere come stanno è una
cosa fondamentale, già quello sarebbe un grande
lavoro di supporto. Se a questo si aggiungono le
cure sopracitate, e se a questo si aggiunge la visita
dei pazienti più complicati, diciamo che avremmo
fatto un gran bel lavoro."
I media hanno incredibilmente sottodimensionato
questa iniziativa che avrebbe potuto salvare
migliaia di persone e che ne potrebbe salvare
altrettante. Solo Mario Giordano, e pochi altri
colleghi, hanno dato visibilità e voce al vostro
comitato. Che idea si è fatto dottore?
"Che c'è un ostracismo veramente incredibile su
questa cosa perché intanto ci fanno il pelo e contropelo
sul fatto che usiamo questi farmaci che
sarebbero, secondo loro, destituiti di alcuna fondatezza
scientifica; ma la cosa incredibile è che
nessuno sia andato a vedere che pazienti stiamo
trattando. Il non far ricoverare i pazienti che a casa
hanno 84-85 di saturazione basale e che poi, con
l'uso dell'ossigeno, arrivano a 94-95 è un successo
clamoroso in primis per i pazienti, e in seconda
battuta perché si evita di sovraccaricare gli ospedali.
Il vantaggio diventa duplice, perché si garantisce
l'interesse del malato a casa, e si permette
agli ospedali di curare gli altri pazienti che hanno
problemi diversi dal Covid, che ad oggi non possono
essere affrontati. Un malato di Covid posso curarlo
a casa, ma per un'angioplastica o una protesi
d'anca serve una struttura ospedaliera che oggi
ha padiglioni intasati e medici e anestesisti che
si dedicano unicamente a curare il Coronavirus."
Sono mesi che il Comitato Cure Domiciliari chiede
confronto con il Governo: quali sono oggi i vostri
obiettivi e le Vostre speranze? Quali "aperture"
avete riscontrato?
"Guardi, noi abbiamo mandato nel mese di aprile
a tutte le Regioni, a tutti gli Assessorati alla Sanità
e al Ministro della Sanità una Pec per raccontare
quello che stavamo facendo, proprio per essere
chiari e trasparenti. Non ci ha risposto ovviamente
nessuno. Io ho avuto un piccolissimo contatto
nella trasmissione di Mario Giordano "Fuori dal
Coro" con il vice-Ministro alla sanità Sileri, che è
stato l'unico contatto istituzionale finora avuto.
Abbiamo parlato in Regione Lombardia già nella
prima fase con Gallera e anche recentemente con
un esponente della Lega, portando tutti i nostri
dati...ma nonostante tanti sforzi la risposta finora
è stata zero. Ci considerano poco di più che degli
sciamani. Addirittura AIFA, quando c'è stato il ricorso
al Consiglio di Stato, ci ha soprannominato
"Improbabile Comitato scientifico".
Faccia conto che in quel gruppo che ha presentato
il documento c'erano fior di professionisti quali il
dott. Luigi Cavanna, direttore del Dipartimento di
Oncologia-Ematologia dell'Ospedale di Piacenza
cui il "Time" ha dedicato un ampio servizio, il Prof.
Alessandro Capucci, Professore Ordinario presso
Università Politecnica delle Marche, il dott. Fabrizio
Salvucci, cardiologo che esercita nel pavese,
il Prof. Serafino Fazio, ex professore associato di
medicina interna dell'Università Federico II di Napoli,
il dott. Sergio Grimaldi, primario di Chirurgia
Generale e Laparoscopia Napoli, etc. cioè gente
stimata che ha pubblicato e che fa un lavoro meramente
scientifico da anni. E la cosa incredibile
è che lavoriamo tutti per il servizio pubblico e non
abbiamo alcun conflitto d'interesse: sotto ai nostri
curriculum c'è scritto "zero conflitti d'interesse"
cosa che non può esser detta invece per tutti gli
altri che parlano invece in televisione da tanti mesi
a questa parte."
Noi di MCG siamo dalla Vostra parte dottore, vi
seguiamo da mesi e siamo increduli e basiti che
nulla ancora si sia mosso nella direzione da voi
auspicata nonostante i risultati eccezionali da
voi riportati sinora. Siamo onorati di dare visibilità
al vostro comitato e ci auguriamo che i medici
della nostra Area di diffusione, che leggeranno
questa edizione straordinaria, sappiano raccogliere
il vostro appello e che il medesimo possa
salvare numerose vite come avete fatto finora.
"L'idea che si possa fare qualcosa di diverso dal
chiudere tassativamente tutto e ricoverare le persone
in ospedale, secondo me è una strategia che
va pensata, come si suol dire in anglosassone,
"Out of the box".
Se pensiamo tutti nello stesso modo, e nella stessa
scatola, non verremo mai fuori. Se uno esce e
guarda il problema da fuori, la scelta di cambiare
la prospettiva nel trattare questa malattia potrebbe
essere l'opzione del futuro."

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